31 maggio 2007

SOMMARIO MAGGIO

  • SANITA' E PRC IN PIEMONTE un contributo alla discussione sulle scelte da fare
  • PROPOSTA PER TUTTO IL PIEMONTE da Cuneo un sondaggio "impopolare"
  • PER NON MORIRE DI LAVORO proposta di "testo unico" in Parlamento del PRC

SANITA' E PRC IN PIEMONTE

DIBATTITO NEL PRC.
discutiamo di sanità

Edoardo Gentile

Sono assolutamente d’accordo che sia importante riattivare, all’interno del PRC, un organo come una Commissione Sanità Regionale che sappia essere di stimolo e di supporto per chi sarà chiamato al compito di Assessore alla Sanità. Proprio nella scelta di quest’ultimo e dei membri di questa rinnovata Commissione bisognerebbe cercare di essere veramente innovativi, come spesso si dichiara, per esempio facendo un “censimento” all’interno del Partito di quali sono le forze che, pur non vantando un curriculum politico di “lungo corso”, abbiano, però, competenze tecniche ed un background culturale adatto ad affrontare i problemi della salute, dando così un segnale che la politica cerca davvero “volti nuovi” che per essere nuovi inevitabilmente non possono avere anni di politica istituzionale alle spalle…

Fatto questo preambolo, vorrei esporre in un modo sintetico ma possibilmente anche esaustivo ciò che si evince da dati epidemiologici piemontesi recenti che mettono in evidenza sia le criticità sia le eventuali indicazioni politiche per cercare di superarle, dati che potrebbero rappresentare una base molto solida dell’attività della Commissione e dell’Assessore stesso e che, in parte, già lo sono delle politiche sanitarie piemontesi attuali.

IL CONTESTO

Dal documento strategico preliminare regionale si evince che gli assi strategici di sviluppo regionale corrono paralleli all’agenda del nuovo Piano Socio-Sanitario Regionale (PSSR). Eppure il documento strategico non cogli il fatto che la sanità è l’impresa piemontese che ha mostrato la maggior crescita per occupazione ed investimenti negli ultimi anni con un potenziale effetto volano per lo sviluppo di filiera che non è stato ancora adeguatamente studiato. Questa interazione tra politiche di sviluppo e politiche della sanità ha fatto sì che il Ministero della Salute in accordo con il Ministero dell’Economia e delle Finanze, sollecitasse le regioni ad includere la salute come criterio di valutazione e la sanità come soggetto economico nella preparazione del Quadro Strategico Nazionale.

Occorre che la programmazione regionale, poi, faccia quegli investimenti necessari per superare gli ostacoli e gli equilibri strutturali che si oppongono alla realizzazione dei LEA (Livelli Essenziali di Assistenza), per promuovere LEA ancora più ambiziosi rispetto agli standard minimi, perché capaci di diventare motore di sviluppo economico della regione e anche per promuovere i livelli essenziali di tutela della salute, quelli, cioè, che ricadono non solo sotto la responsabilità della sanità ma anche sotto quella delle altre politiche.

La salute e la sanità in Piemonte dovrebbero passare dal rango di un servizio che benevolmente garantisce alla società regionale in trasformazione una flessibilità adeguata per non intralciarne lo sviluppo, al rango di una politica essenziale anche per lo sviluppo e il superamento della crisi strutturale, come è richiesto dai nuovi documenti di programmazione dei tavoli interministeriali e regionali. Un risultato significativo per la programmazione regionale sarebbe quello di rafforzare il criterio della salute nelle politiche strutturali, soprattutto attraverso un nuovo ruolo della sanità sul tavolo della programmazione dei fondi strutturali 2007-2013, sia per gli obiettivi di competitività (con attenzione non solo ai settori di eccellenza ma anche a quelli capaci di maturità creativa, soprattutto dal punto di vista organizzativo dell’assistenza), sia per gli obiettivi di convergenza per la promozione di una maggiore equità nella distribuzione dei livelli di assistenza e di tutela.

I fenomeni demografici più significativi per l’impatto sulla salute e sulla sanità sono l’invecchiamento della popolazione e l’immigrazione da paesi poveri ad alta pressione demografica. Le aree di montagna scarsamente popolate, con un limitato sviluppo economico e con maggiori difficoltà di accesso ai servizi sono anche quelle in cui maggiore è la presenza degli anziani, caratterizzati da maggiore fragilità per la salute e minore supporto della popolazione adulta. Le previsioni demografiche mostrano, secondo lo scenario attuale, che a metà del secolo gli ultra sessantacinquenni potrebbero costituire oltre il 40% del totale della popolazione piemontese a fronte di circa il 22% di inizio secolo.

A breve termine, cioè fin dai prossimi anni, si osserverà un invecchiamento progressivo della forza di lavoro; la prima conseguenza di ciò riguarda i riflessi negativi per la salute fisica e mentale dettati dalla necessità che un lavoratore che invecchia ha di adattarsi a un posto di lavoro e ad una mansione che sono stati progettati per una forza di lavoro più giovane: l’ergonomia e l’organizzazione del lavoro dovranno tenere in conto questa nuova esigenza per non avere situazioni che potrebbero far perdere produttività, generare assenteismo e aumentare i costi per l’assistenza sanitaria. Più a medio termine, ci si può attendere che il progressivo invecchiamento della popolazione cambi radicalmente la domanda di beni e servizi e con una distribuzione sbilanciata nella regione.

Il settore sanitario diventerà ancora di più un volano di sviluppo economico e, in particolare, questo fenomeno potrebbe avere un’influenza sulle professioni sanitarie e dell’assistenza: il bisogno di maggiore prossimità e continuità dell’assistenza, richiesto dall’invecchiamento della popolazione, imporrà una necessità di più infermieri e medici di medicina generale. C’è allora da chiedersi come cambierà il fabbisogno di queste professioni e come cambieranno il loro status e le loro richieste economiche in presenza di una maggiore domanda; riflessioni nuove per un welfare che finora si è limitato a prevedere l’impatto economico dell’invecchiamento basandosi spesso sull’invarianza del costo dei fattori di produzione. Sul versante sanitario, l’impatto della gobba demografica sull’invecchiamento, quindi sulla domanda e sui costi per l’assistenza sanitaria, è atteso tra trenta e quaranta del Duemila; è ragionevole pensare che l’invecchiamento provocherà nei prossimi 30-40 anni un aumento di circa il 30-40% della domanda di assistenza sanitaria. Il secondo cambiamento demografico significativo riguarda l’immigrazione.

Negli ultimi anni, la quota di stranieri sul totale della popolazione ha superato la soglia del 5% in Piemonte e del 7.5% a Torino. La domanda di salute espressa dagli immigrati merita attenzione non solo per le dimensioni della popolazione (attualmente di circa 220.000 individui) ma perché presenta tratti peculiari come la diversa composizione per età e per genere, le malattie di importazione, la fase del ciclo migratorio etc.. Tra la domanda di salute espressa e l’offerta di servizi si colloca un’ampia area grigia, di non facile esplorazione: carenze informative, barriere linguistiche, barriere culturali, restrizioni economiche, attrito della burocrazia.

Il problema delle malattie di importazione va affrontato con idonei sistemi di sorveglianza e di cura a bassa soglia. Il problema delle differenze e specificità culturali va affrontato anche nel ridisegno dell’organizzazione sanitaria e della formazione professionale. Il problema della scarsa sicurezza nei luoghi di vita e di lavoro rimanda alla necessità di iniziative mirate di prevenzione per la salvaguardia del patrimonio di salute dello straniero immigrato. E le lacune conoscitive sul rapporto tra salute e migrazione devono essere colmate con adeguate integrazioni nei sistemi informativi sanitari regionali.

Alla luce dei dati disponibili sul rapporto tra immigrazione e salute in Piemonte, in primo luogo risulta abbastanza circoscritto il perimetro delle malattie di “importazione”, che hanno a che fare con il bagaglio, genetico od acquisito, di patologie, predisposizioni o abitudini rilevanti per la salute, che gli stranieri importano dal proprio paese di origine. Sebbene occupino un posto di rilievo nell’immaginario collettivo, raramente questi problemi costituiscono una concreta minaccia per la popolazione che riceve. Piuttosto, si tratta di rischi di malattie trasmissibili che vanno trattati con sistemi di sorveglianza e di cura a bassa soglia, in modo da essere completi nel riconoscimento delle patologie ed efficaci e continui nella risoluzione, soprattutto nei riguardi delle persone irregolarmente presenti che temono di essere identificate dalla pubblica sicurezza, sfuggendo così al trattamento.

Altra questione è quella dell’aggiornamento professionale per i sanitari che non hanno dimestichezza con situazioni localmente inedite: si pensi ad esempio alle mutilazioni genitali. Infine, le differenze culturali, tra l’altro molto variabili tra le diverse zone di provenienza, possono richiedere al sistema sanitario locale di adeguare la propria organizzazione a nuove esigenze. Anche i servizi sanitari, come peraltro la scuola o la giustizia, sono investiti della nuova responsabilità di assicurare – compatibilmente con i vincoli organizzativi - il rispetto della differenza. Peraltro, la capacità di modulare l’offerta dei servizi sanitari in funzione delle diverse esigenze e sensibilità degli utenti, ad esempio nell’alimentazione, o con riferimento alla privacy delle donne ricoverate, non risponde solo alla necessità di non urtare sensibilità culturali diverse da quella locale: è probabilmente un passo utile in direzione di servizi maggiormente apprezzati anche da parte dell’utenza italiana. Una parola conclusiva sull’area problematica della sicurezza sul lavoro: il meccanismo dell’integrazione subalterna rischia di erodere il patrimonio di salute con cui gli immigrati si presentano nel nostro paese.

Siamo in presenza di un profilo epidemiologico fondamentalmente caratterizzato da un ricco patrimonio di salute, che risulta però già insidiosamente minacciato da esposizioni particolarmente intense a fattori di rischio tipici di condizioni di emarginazione etnica e sociale. Per salvaguardare questo patrimonio occorre da un lato farvi fronte con politiche ed interventi che prevengano queste situazioni di discriminazione, tanto più insidiose quanto più condivise dalle persone che le subiscono.

Dall’altro lato è necessario che il sistema sanitario continui ad adeguare le proprie capacità di risposta al profilo emergente di nuovi bisogni e di nuove domande di assistenza sanitaria. Non vanno dimenticate alcune zone d’ombra che incombono nel medio-lungo periodo sul rapporto tra immigrazione e salute: si pensi al possibile deterioramento dell’effetto protettivo della selezione alla partenza dei migranti, agli scenari inediti e preoccupanti dell’invecchiamento degli immigrati, alla maggiore esposizione delle seconde generazioni al conflitto tra identità e realtà, e ai conseguenti rischi in termini di salute. Tutti questi fenomeni richiedono di essere adeguatamente monitorati in una prospettiva longitudinale: proprio per questo sarebbe auspicabile introdurre un modestissimo cambiamento nei sistemi informativi e statistici, ossia la rilevazione nei documenti sanitari dell’anno di arrivo in Italia dell’immigrato, una variabile che può rivelarsi preziosa per una più corretta interpretazione degli eventi di salute all’interno del ciclo migratorio. Il clima sociale verso il servizio sanitario pubblico non è facilmente decifrabile.

Esiste una pressione ad allargare il campo dei LEA, delle tecnologie più sofisticate fino alle medicine alternative piuttosto che prevenire attraverso un cambiamento dei comportamenti e con interventi seri sull’ambiente. D’altro canto, però, le preferenze politiche nelle ultime elezioni regionali sono andate verso una coalizione che privilegiava la prevenzione e gli obiettivi di qualità e sostenibilità attraverso un servizio pubblico più cooperativo ed efficiente al suo interno.

Questo starebbe ad indicare un cambiamento di atteggiamenti che potrebbe essere valorizzato per politiche di maggiore responsabilità e coinvolgimento dei cittadini. Il servizio sanitario regionale si dovrebbe far carico in modo esplicito e pianificato di questo nuovo ruolo e di questa nuova sensibilità dei propri utenti, chiamandoli sì alle loro responsabilità per quanto riguarda la promozione e la tutela della propria salute, ma dimostrando anche concreta disponibilità di fronte a persone che esigono di aver voce in capitolo nelle scelte che li riguardano.

Quindi saper informare in modo adeguato tutti gli utenti, sugli standard di assistenza che si intendono garantire sui risultati di qualità e di salute che ogni erogatore raggiunge e sui livelli di corresponsabilità rispetto alla salute che ci si aspetta da essi e saper formare i propri professionisti nel campo della relazione col paziente perché possano rispondere in modo più adeguato alle esigenze dell’utente. La professione medica e le professioni sanitarie sono sottoposti ad alcuni importanti elementi di crisi.

Recentemente è stata condotta un’indagine su 550 infermieri dalla quale è emersa una diagnosi dei problemi percepiti come più rilevanti per l’assistenza e delle relative cause. Si tratta di valutazioni e implicazioni per le politiche che riguardano la mancanza di continuità nell’assistenza e la difficoltà nella gestione del malato cronico a domicilio; la difficoltà a mantenere adeguati standard assistenziali e di comunicazione, l’appropriatezza dei ricoveri e degli interventi; numerose lacune informative e di comunicazione; aspetti di sicurezza degli operatori e degli utenti. La carenza di personale infermieristico non riguarda solo la carenza numerica ma anche la valorizzazione del personale. È stato più volte citato un uso improprio degli infermieri; la mancata-scarsa integrazione degli OSS; lo scarso riconoscimento del lavoro degli infermieri, che pur garantendo presenza e continuità, sono considerati l’anello debole della catena; la mancanza di sistemi di incentivazione professionale; la sottovalutazione del ruolo della comunicazione e dell’informazione di tipo infermieristico per la prevenzione dei problemi di continuità dell’assistenza, di appropriatezza e di gestione del rischio.

La regolazione del flusso e dell’inserimento degli infermieri provenienti da altre nazioni è un’altra criticità prioritaria. I controlli sugli standard qualitativi e sulla tipologia di appalti con le cooperative sono assenti, con uno sfruttamento degli infermieri extracomunitari, spesso sottopagati e costretti a lavorare per più turni in una giornata.

I cambiamenti di ruolo che servono per migliorare la soddisfazione dei bisogni di salute della comunità, come il nuovo ruolo della sanità pubblica, o dei bisogni di salute dei pazienti, come il trasferimento di competenze dal medico all’infermiere e dall’ospedale al medico di base, dovrebbero essere progettati con molto anticipo rispetto alle esigenze di trasformazione delle competenze dei professionisti. Una maggiore flessibilità e possibilità di scelta sulla carriera professionale dovrebbero essere sperimentate nella regione per sostenere la motivazione dei professionisti. Le principali implicazioni per le politiche riguardano da un lato una ritaratura dell’offerta formativa, in quantità e in qualità, in modo che sia più conforme alle trasformazioni prima citate.

Per le politiche della gestione delle risorse umane emerge la necessità di organizzare un servizio infermieristico regionale, un osservatorio e un polo di ricerca sulla professione infermieristica per una migliore valorizzazione delle risorse esistenti e per il monitoraggio e lo studio dei problemi dell’assistenza e un’attenzione particolare e più immediata alla necessità di presidiare meglio le gare di appalto dei servizi assistenziali. Viceversa le opinioni, le preferenze, gli atteggiamenti e la soddisfazione dei medici sono poco studiate e rappresentano una lacuna informativa ancora da colmare. A fronte delle previsioni demografiche di crescita della prevalenza degli anni vissuti in disabilità dalla popolazione anziana e dell’ingresso nell’età matura della generazione di donne ad alti tassi di occupazione (quindi meno disponibili per il lavoro di cura) quali implicazioni per le politiche comporta questo profilo dei prestatori informali di cure?

A questa necessità crescente finora le politiche hanno preferito dare sostegno economico al sistema famiglia-badanti, piuttosto che creare servizi come invece è accaduto nei welfare universalistici del Nord Europa. E’ un ripiego temporaneo o è una scelta esplicita di familismo contro universalismo? In ogni caso si afferma la necessità di un fondo per non autosufficienti per finanziare questa necessità crescente. Inoltre il fabbisogno e il relativo intervento dovrebbe essere differenziato per gruppi ad alto rischio, che attualmente i sistemi di valutazione non sempre sanno identificare correttamente. Il riordino delle attività di domiciliarità, la regolazione dell’offerta di residenzialità e le responsabilità di “case manager” non possono più prescindere dal fatto che le badanti sono uno snodo fondamentale di questa rete di servizi.

Questi stessi “care giver” a loro volta sollevano problemi di copertura pensionistica, di necessità di periodi di sostituzione e di politiche di conciliazione con il lavoro e con la famiglia (soprattutto di organizzazione dei tempi). A valle di queste politiche i piani di assistenza che includono questi “care giver” necessitano di investimenti di formazione, di accreditamento e controllo di qualità, di informazione. Il concetto della continuità dell’assistenza si sta ormai affermando a tutti i livelli, quello clinico, quello organizzativo e gestionale, quello informativo e quello della remunerazione. Questo comporterà una transizione da un sistema centrato sul paziente e sui percorsi delle singole malattie, con nuove necessità di governante, che riformulino il sistema di responsabilità di tutela del caso, le modalità per garantire interdisciplinarietà degli interventi e dei livelli di assistenza e la regia del distretto nella promozione, regolazione e monitoraggio dei processi assistenziali sottostanti.

Le trasformazioni dei luoghi delle cure, unitamente alle trasformazioni tecnologiche, che si sono verificati in questi ultimi anni, fanno prevedere che nel futuro le necessità del macro-livello di assistenza ospedaliera si andranno concentrando sull’alta tecnologia e sulla elevata professionalità specialistica, portando ad un minor fabbisogno di posti letto, soprattutto per acuti, e a necessità di adeguamento e potenziamento dei livelli di assistenza erogati in altri luoghi delle cure, residenziali o semiresidenziali o domiciliari. Dal punto di vista organizzativo si è passati dal mito dell’autosufficienza delle aziende sanitarie all’idea dell’autonomia e della responsabilità aziendale che, per l’esercizio delle proprie funzioni, può aver bisogno di un supporto esterno proveniente dall’area vasta di appartenenza. È vivo, inoltre, l’interesse per l’integrazione socio-sanitaria, che da interesse comune di buon vicinato ritorna ad essere oggetto di integrazione tra strumenti di governo, come i piani e programmi operativi o la gestione dei fondi per la non autosufficienza.

Dal punto di vista del controllo della spesa, occorrerebbe adottare nel servizio sanitario nazionale e regionale una metodologia condivisa per la verifica del rispetto del patto di stabilità collegando il monitoraggio dei LEA con l’utilizzo delle risorse consumate, e quindi con la soddisfazione dei bisogni, e non solo sul rispetto dell’equilibrio del bilancio. In particolare il sistema dovrebbe dotarsi di strumenti di monitoraggio più sensibili alla dimensione dei bisogni di salute e della loro soddisfazione, per poter valutare l’impatto sulla salute e sulla qualità dell’assistenza di questi processi di sviluppo e di razionalizzazione dei LEA; soprattutto nel caso del razionamento, che richiede criteri e meccanismi equi, trasparenti, e razionalmente giustificati (rispetto ai risultati di salute attesi). E’ necessario migliorare gli strumenti di governo a livello regionale e aziendale finalizzate a distinguere la doppia responsabilità, di tutela e di erogazione. Sul versante della tutela occorre definire in modo più coerente gli obiettivi prevalenti, equità o incentivo, e tradurli in formule allocative, centrate sui bisogni e sui loro determinanti e sui costi, più o meno sofisticate a seconda della complessità dell’articolazione territoriale del servizio sanitario regionale da governare: ASL grandi o aree vaste, con formule più semplici e più facili da condividere; ASL piccole o distretti con correttivi che tengano conto delle differenze di bisogni e di condizioni di produzione.

Viceversa sui meccanismi di controllo della spesa degli erogatori, quella ospedaliera ad esempio, occorre sviluppare sistemi di remunerazione più articolati, più incentivanti e più selettivi all’interno dei soggetti erogatori; utilizzando tutto l’arco degli strumenti disponibili in modo attento alle complicazioni; ad esempio fissare tetti alla produzione/ricavo (prevenendo i comportamenti opportunistici e le ricadute sulla mobilità passiva), fissare tetti di spesa per tipo ricovero (governando la competizione che si crea sui su DRG premianti), agire sulla modulazione tariffaria (governando la competizione che nasce sui casi più complessi) e controllando l’offerta strutturale. Per quanto riguarda le innovazioni negli investimenti, si richiedono professionalità adeguate, a livello interregionale e regionale, nella fase pre-investimento per impostare il sistema di collaborazione pubblico privato e di “project financing”, e all’interno delle singole aziende sanitarie per la fase post-investimento, dove poi occorre controllare e mantenere il sistema di rapporti con la società che gestisce le attività.

CRITICITA’ E PRIORITA’ PER LA PREVENZIONE

Se si vogliono garantire opportunità di salute su basi uguali, a livello di popolazione, occorre affrontare espressamente la necessità di contrastare, con la prevenzione e con la moderazione di impatto, questi meccanismi di generazione delle diseguaglianze nella salute in tutti i livelli in cui si producono: da quelli strutturali, che riguardano il lavoro, il reddito, l’istruzione, la casa, a quelli più prossimali, tentando anche di fornire elementi per una valutazione di priorità. E’ chiaro che la responsabilità di queste misure ricade su una pluralità di soggetti pubblici (centri di responsabilità legislativa e di governo nazionale, regionale e locale) e privati (imprese, soggetti sociali, famiglie e componenti). Nell’esperienza dei paesi che hanno affrontato prima e con maggiore sistematicità questo problema (Regno Unito, Irlanda, Paesi Scandinavi in Europa, Canada in America), i principali fattori di successo per l’iniziativa di contrasto di queste differenze sono stati: • un piano esplicito, cioè, nel caso piemontese, un impegno formale nel piano sanitario regionale e nei documenti di programmazione relativi al Quadro di Sviluppo Nazionale (QSN 2007-2013) che enunci:

 il principio (ad esempio “creare le condizioni sociali per una buona salute su basi uguali per l’intera popolazione”);

 i target (obiettivi quantificati nel tempo) per patologie/fattori di rischio, gruppi a maggiore rischio o aree geografiche a maggiore rischio, sulla base di priorità legate al profilo epidemiologico e all’efficacia attesa dagli interventi;

 il metodo di monitoraggio con un paniere di indicatori centrati sulle aree di intervento di maggiore impatto atteso e un programma di ricerca sulle principali lacune conoscitive; • l’assunzione di responsabilità intersettoriale da parte di tutti i soggetti pubblici competenti a livello nazionale e regionale, che permetta di concertare gli sforzi in azioni coordinate tra ministeri (a livello nazionale) e assessorati (a livello regionale), soprattutto in una situazione come quella italiana, dove l’attenzione, e il conseguente impegno, per l’equità non è automaticamente incorporato nella cultura e nella prassi della burocrazia e della politica; • un ruolo di leadership, nella sanità (se da piano sanitario), nella Presidenza del Consiglio (se da piano di sviluppo ex QSN), esercitato sia attraverso una unità di coordinamento snella, che abbia il compito di realizzare connessioni tra enti ed iniziative, per far sì che la prospettiva dei determinanti sociali della salute sia incorporata nei programmi e nell’attività corrente; sia attraverso comitati di programma per ogni linea di azione, che includano i massimi rappresentanti della burocrazia di ogni settore coinvolto; sia attraverso l’integrazione con le altre unità di coordinamento relative ad altre tematiche di “mainstream” (povertà, pari opportunità…);

• una buona dose di sussidiarietà nello sviluppo delle responsabilità, attraverso piani locali di intervento articolati, pragmatici, orientati alle priorità e attraverso processi locali di revisione dell’equità nella salute (“health equity audit”). La salute è influenzata in modo decisivo da determinanti strutturali della vita quotidiana, pertanto occorre fare in modo che le politiche non sanitarie siano sottomesse ad una revisione più sistematica che permetta di trasformarle in politiche per la salute. Ad esempio, se le situazioni lavorative e di vita che generano stress cronico, rendendo le persone preoccupate, ansiose e incapaci di farvi fronte, causano poi danni alla salute accorciano la vita, occorre che le scuole, i luoghi di lavoro e le altre istituzioni diventino capaci di curare non solo la qualità fisica dell’ambiente, ma soprattutto la qualità sociale e il senso di sicurezza, per dare alle persone un senso di appartenenza, di partecipazione e di essere apprezzati.

Inoltre, i programmi di welfare devono aiutare soprattutto le famiglie con figli e incoraggiare le attività comunitarie, perché si riduca l’isolamento sociale, l’insicurezza materiale e finanziaria e si promuovano o si ricreino le abilità e le competenze necessarie per far fronte a situazioni critiche. In particolare se è vero che un’organizzazione del lavoro capace di garantire al lavoratore maggior capacità di controllo sul proprio lavoro è perciò stessa capace di promuovere anche salute, allora le implicazioni politiche per imprese e sindacati riguardano il miglioramento delle condizioni di lavoro, il coinvolgimento dei lavoratori nelle decisioni, un più appropriato sistema di remunerazione e riconoscimenti, un posto di lavoro ergonomicamente più conforme all’abilità lavorativa del lavoratore, una maggiore sensibilità nel riconoscimento precoce dei problemi di salute mentale da parte dei servizi di prevenzione.

Inoltre, se un buon inizio di vita, sia per lo sviluppo fisico sia per l’educazione cognitiva ed emotiva, ha dimostrato di durare tutta la vita in termini di speranza di salute, allora le implicazioni per le politiche devono riguardare sia uguali opportunità di accesso all’educazione delle madri e dei figli, sia particolari interventi per garantire buone condizioni nutritive, di educazione sanitaria, di assistenza sanitaria e sociale alle madri prima e dopo la nascita, in particolare del primo figlio, onde migliorare le possibilità di crescita fisica e cognitiva e la qualità delle relazioni genitoriali e con la scuola.

Se la povertà, l’esclusione sociale e la discriminazione costano anni di vita, le implicazioni riguardano le politiche preventive sul diritto ad un reddito minimo garantito, all’equità retributiva e all’accesso ai servizi sanitari, sociali e della casa. Ma riguardano anche le politiche compensative per moderare la povertà a livello individuale e di area; le azioni normative che proteggono contro la discriminazione; e le politiche dell’istruzione, del lavoro e della famiglia che riducono la segregazione sociale.

Tra le condizioni di vita di maggiore criticità la perdita del lavoro o l’insicurezza nel lavoro è quella che ha un impatto più nocivo per la salute: questo significa che le politiche economiche e del lavoro possono perseguire la salute se prevengono la disoccupazione e il lavoro insicuro, ne riducono le conseguenze sfavorevoli e aiutano a ripristinare un lavoro sicuro per chi lo ha perduto: il governo dei cicli economici, la regolamentazione del debito orario, la preparazione professionale, i sussidi per la disoccupazione, la promozione di reti sociali e di sistemi di credito sono altrettante misure benefiche per la salute. Se l’amicizia, le relazioni sociali di qualità e una rete solida di aiuti ha dimostrato di proteggere e promuovere la salute in famiglia, sul lavoro e nella comunità, allora le implicazioni per le politiche riguardano tutti gli interventi di promozione dell’ambiente sociale nelle scuole, nel lavoro e nelle comunità, anche attraverso la creazione di infrastrutture sul territorio che facilitano l’interazione sociale, e gli interventi che rimuovono tutte le pratiche istituzionali e personali che stigmatizzano socialmente le persone. Se la dipendenza da alcool, fumo, droghe, è segnata da forti divisioni sociali, occorre che le politiche e gli interventi di contrasto tengano in conto i determinanti sociali di questi comportamenti, evitando di responsabilizzare solo la libertà di scelta del consumatore, privilegiando interventi ambientali e regolamentativi che prescindono dall’adesione della persona, e supportando particolarmente le persone socialmente vulnerabili.

Tutti gli attori che influenzano l’industria del cibo devono assicurare non solo una disponibilità di alimenti sani e sicuri a prezzi accessibili, con particolare attenzione ai soggetti più vulnerabili, ma anche interventi educativi orientati alla conoscenza, alle abilità di preparazione, alla cultura del cibo, soprattutto per i bambini. Infine, se i trasporti producono salute attraverso meno auto, più bicicletta e passeggiate, più mezzi pubblici, occorre che le politiche privilegino questi mezzi di trasporto, soprattutto nelle città, e disincentivino l’auto anche con restrizioni rilevanti di traffico. Il Piemonte presenta delle caratteristiche geografiche, con la presenza di numerose aeree di montagna e difficilmente raggiungibili, peculiari di cui la Regione dovrebbe tenere conto, sia con intenti di prevenzione che coinvolgano le responsabilità delle politiche non sanitarie, sia con l’allocazione e l’adattamento dell’offerta di assistenza sanitaria di responsabilità del servizio sanitario regionale.

Sarebbe opportuno che la programmazione regionale si dotasse di un sistema di classificazione geografica dei bisogni, capace di identificare le aree geografiche del territorio dove più si concentrano le diseguaglianze di salute e i loro determinanti strutturali, in modo da poter orientare sulle aree ad alto rischio gli investimenti e i programmi di prevenzione.

CRITICITA’ E PRIORITA’ PER L’ASSISTENZA E L’ORGANIZZAZIONE SANITARIA

Dal profilo geografico e temporale dell’ospedalizzazione per acuti che si evidenzia nelle diverse aree della Regione, si evidenzia una priorità nella riduzione dell’eterogeneità geografica nell’intensità, nell’appropriatezza, nell’offerta e nell’efficienza dell’assistenza sanitaria. Particolare rilevanza dovrà rivestire l’introduzione di indicatori di bisogno di salute che consentano di discriminare e quantificare le differenze di ospedalizzazione che non sono spiegabili in termini di bisogno. Questa operazione dovrebbe essere condotta per tutte le procedure che hanno un maggiore impatto sulla salute e sui costi, in modo da introdurre quelle correzioni sulla distribuzione dell’offerta o sulla appropriatezza che sono necessarie per ridurre tale eterogeneità.

In qualche caso l’eterogeneità geografica sembra indicare difficoltà di accesso alle prestazioni appropriate, in particolare in Day Hospital e nelle aree della fascia montana, difficoltà che dovrebbero esser contrastate con appropriate misure di programmazione dell’offerta. Questa forte eterogeneità geografica suggerisce anche di accompagnare il processo di accreditamento delle strutture sanitarie, soprattutto nel privato, con valutazioni di appropriatezza nell’assistenza erogata, in particolare nel campo della salute mentale. La spiccata e stabile tendenza all’ospedalizzazione fuori regione dovrebbe essere studiata più approfonditamente per capire a quali bisogni di salute corrisponda, quanto sia risultato di un “marketing” dalle regioni confinanti, e se sia opportuno correggerla con politiche di adeguamento dell’offerta di assistenza appropriata o se non sia da collocare nel contesto di quel concetto di aree vaste o di poli socio-economici transregionali, di cui parla il documento strategico regionale attraverso i quali bisognerebbe trovare adeguate formule di programmazione interregionale.

Si dovrebbe valutare l’opportunità di adeguare l’offerta per emergenza nell’area sudoccidentale del Piemonte; e quella per emergenza ad elevata complessità nell’area settentrionale. Sarebbe utile valutare i potenziali benefici di un adeguamento dell’offerta che crei un ulteriore polo di attrazione regionale oltre a quello della città di Torino, anche con la finalità di ridurre la mobilità passiva dell’area orientale, nel caso non venga considerata un’area vasta transregionale.

Le aree che presentano la più forte induzione dell’offerta sulla domanda dovrebbero essere oggetto di una revisione dell’offerta che sia più commisurata alla distribuzione dei bisogni di salute della popolazione. Nelle stesse aree occorrerebbe studiare più a fondo il ruolo di indirizzamento al ricovero da parte dei Medici di Medicina Generale per valutare le possibilità di miglioramento dell’appropriatezza nella prescrizione e il potenziale ruolo delle lungodegenze o il rafforzamento dei servizi territoriali o dei servizi quali gli ambulatori infermieristici per evitare i ricoveri. L’utilizzo più semplice e ovvio delle analisi del fabbisogno che vengono prodotte, è quello di aiutare il decisore a comprendere come funziona il sistema di relazioni tra domanda, bisogno e offerta rispetto ad un riferimento che è la media regionale. In secondo luogo l’analisi può orientare le scelte politiche nelle formule allocative del finanziamento corrente. La sanità della regione Piemonte potrebbe trarne ispirazione per correggere i principali squilibri geografici e sociali tra bisogno/offerta/uso/esito dell’assistenza sanitaria che derivano:

• da differenze di fabbisogno e da differenze nel costo unitario dei fattori di produzione (attraverso formule allocative delle risorse correnti con quota capitaria pesata);

• da squilibri di offerta (politiche di investimento strutturale per ridistribuzione di offerta);

• da fattori culturali che designano modelli diversi di sistema sanitario, ad esempio cluster metropoli/montagna (con modelli di organizzazione assistenziale diversificati).

In particolare, stante che le disuguaglianze nella salute rappresentano una priorità nel quadro dei bisogni che emerge in questa relazione sanitaria, queste analisi suggeriscono di rivedere i criteri di allocazione delle risorse, in modo da contribuire alla loro riduzione nella misura in cui sono evitabili; il contributo potrebbe assumere la forma di un incentivo alle aree caratterizzate da una più alta mortalità evitabile in presenza di indicatori di deprivazione sfavorevoli, da vincolare all’applicazione tempestiva delle misure previste dalla programmazione sanitaria e al raggiungimento degli standard di processo e dei risultati attesi proposti dai target sulle disuguaglianze.

In ultimo gli squilibri geografici nella struttura dell’offerta, nell’accessibilità e nell’appropriatezza osservati anche attraverso questi esercizi e nei precedenti paragrafi dovrebbero essere oggetto di programmi di potenziamento strutturale tecnologico e professionale che vanno oltre i doveri istituzionali del fondo sanitario di garanzia dei LEA, e che dovrebbero proporsi di articolare una diversa complessità delle prestazioni adeguate a soddisfare i bisogni delle rispettive popolazioni di riferimento, di migliorare l’accessibilità ai servizi nelle condizioni morfologiche e sociali più disagiate, e di sostenere soluzioni integrate per il socio-sanitario e strutture innovative, quali i centri servizi per l’erogazione di servizi aggiuntivi.

A questo scopo la partecipazione al tavolo dei fondi strutturali 2007-2013, potrebbe consentire di far convergere investimenti su questi obiettivi di sviluppo. Si evidenzia la necessità di ridefinire in modo partecipato linee guida per ogni percorso assistenziale ad elevato impatto sulla salute e sulla qualità della vita dei pazienti; curarne il trasferimento nella pratica di ogni realtà aziendale con piani d’azione specifici, che includano una attenzione all’organizzazione del lavoro, all’inclusione dell’informazione come standard qualitativo formale nei percorsi diagnostici, maggiore attenzione e stimolo alle aziende per l’informazione sia scritta (opuscoli, depliant) che verbale, sostegno alle proposte di sperimentazione di modalità di presa in carico informativa di sottogruppi di pazienti, adeguata formazione soprattutto per la comunicazione/assistenza ai pazienti provenienti da contesti diversi (extracomunitari).

La gestione del paziente cronico e la continuità tra ospedale e territorio richiederebbe una rete fortemente integrata, con strumenti informativi, organizzazione di responsabilità, investimento sulla formazione-informazione degli operatori (che a volte non conoscono i servizi disponibili), e investimento su figure dedicate, ad esempio i case manager o gli infermieri di famiglia. Manca però un investimento (anche economico) specifico su questi aspetti: ad esempio il potenziamento della rete dei servizi, indagini per valutare la necessità di strutture intermedie, un quadro sulla valutazione della complessità assistenziale dei pazienti e sulle risorse necessarie per garantire un’assistenza adeguata.

L’Health Technology Assessment (HTA) rappresenta l’approccio sviluppato nel corso degli ultimi 20 anni in diversi paesi industrializzati per cercare di governare i complessi problemi connessi all’innovazione tecnologica in ambito sanitario. Le tecnologie oggetto di valutazione sono intese in senso molto ampio: includono farmaci, prodotti biologici (es. vaccini, trasfusioni), dispositivi medicali (es. pacemaker), apparecchiature diagnostiche, protesi, attività di prevenzione primaria, screening, trattamenti medici e chirurgici, servizi di supporto (es. cartella clinica informatizzata), modalità organizzative e di gestione dei servizi sanitari, ecc.. In un sistema di governo della sanità che intenda affrontare in modo adeguato la sfida dell’innovazione tecnologica, avendo cura di assicurare aspetti di equità, efficienza e qualità dell’assistenza, le attività di valutazione delle tecnologie dovrebbero avere due caratteristiche importanti:

• essere considerate parte integrante del sistema di governo e non attività episodiche o marginali;

• essere strettamente connesse ad attività di ricerca, sia per la produzione di conoscenze originali sulle nuove tecnologie (quando considerate inadeguate), sia per monitorare l’impatto delle attività di HTA sull’assistenza. L’adeguatezza del sistema informativo è estremamente importante per una corretta gestione delle molteplici sfaccettature dell’organizzazione sanitaria. Si evidenzia la necessità di revisionare il ruolo e le attività che l’ente strumentale CSI-Piemonte può svolgere nell’interesse dell’Assessorato alla Sanità e delle Aziende Sanitarie, in ordine ad un ridisegno e sviluppo del sistema informativo sanitario, con una visione integrata del rapporto Regione/ Aziende; al sostegno della Regione nei contesti istituzionali rilevanti per lo sviluppo dei sistemi informativi; al coinvolgimento dei rappresentanti delle Aziende Sanitarie nella formalizzazione dei problemi e nella ricerca di soluzioni adeguate, soprattutto per uniformare il modello organizzativo e di controllo aziendale al corrispondente modello regionale e per accompagnare tali cambiamenti col necessario supporto.

BIBLIOGRAFIA Misure e problemi per la salute e la sanità – Rete dei Servizi Regionali di Epidemiologia – Assessorato alla Tutela della Salute e Sanità – Regione Piemonte - Marzo 2006

DA CUNEO UNA PROPOSTA PER TUTTO IL PIEMONTE

Iniziativa INPOPOLARE .........
..... ovviamente non per i Cittadini ma per chi preferirebbe che non si disturbasse il manovratore.

Che ne dite di usare i "loro" strumenti per i "nostri" scopi?
Che ne dite di un'indagine sulla SODDISFAZIONE DELLA CLIENTELA in tema di servizi sanitari a Cuneo ed in provincia?

Ad esempio:

1) Siete soddisfatti del servizio che offre l'ospedale cui normalmente vi recate in caso di bisogno?

2) Quanti chilometri pensate di essere disposti a fare per arrivare al "vostro" ospedale?

3) Qual'e' la "distanza di sicurezza" da un ospedale entro cui bisogna vivere per sentirsi sicuri di essere tempestivamente assistiti in caso di urgenza?

4) Vi sentite piu' garantiti da un sistema di pochi ospedali grandi che hanno grandi casistiche o da un sistema di piu' ospedali, vicini a casa ma con meno "esperienza"?

5) Pensate sia utile che i medici di famiglia tornino periodicamente negli ospedali per aggiornarsi e per creare un legame diretto con i medici ospedalieri?

6) Si parla tanto di "medicina di gruppo" per i medici di famiglia: siete informati degli sviluppi? credete che cambiare il modo di fare medicina di base porti vantaggi alle comunità?

7) Cosa pensate dell'integrazione fra servizi sanitari (o magari socio sanitari) sul territorio e ospedalieri? Cosa vi aspettate da questa integrazione?

8) Come vi sentite apprendendo di un caso di "malasanità"?9) Come vi sentite apprendendo di un casi di "buona sanità"?

Risposta libera e, ovviamente, pubblica.

3 maggio 2007

PER NON MORIRE DI LAVORO

PROPOSTA PRC per l'emanazione di un testo unico sulla salute e la sicurezza sul lavoro

Schema di disegno di legge recante: “Delega al Governo per l’emanazione di un testo unico per il riassetto normativo e la riforma della salute e sicurezza sul lavoro”

Art. 1 (Delega al Governo per il riassetto normativo in materia di salute e sicurezza sul lavoro)
1. Il Governo è delegato ad adottare, entro dodici mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge, uno o più decreti legislativi per il riassetto e la riforma delle disposizioni vigenti in materia di salute e sicurezza dei lavoratori, contenenti indicazione dei principi fondamentali e della disciplina di dettaglio, secondo quanto previsto dall’art. 117 Cost..
2. I decreti di cui al comma 1 sono adottati nel rispetto dei seguenti principi e criteri direttivi generali:
a) riordino e coordinamento delle disposizioni vigenti, nel rispetto delle normative comunitarie, delle convenzioni internazionali in materia e dell’articolo 9 della legge 20 marzo 1970 n. 300, garantendo l’uniformità della tutela sul territorio nazionale attraverso il rispetto dei livelli essenziali delle prestazioni di cui all’art. 117 della Costituzione;
b) applicazione della normativa in materia di salute e sicurezza sul lavoro a tutti i settori di attività, a tutte le tipologie di rischio e a tutti i luoghi di lavoro, secondo il massimo livello scientifico e tecnologico esistente, conformemente a quanto disposto dall’articolo 2087 del Codice Civile.;
c) rivalutazione delle norme stabilite dell’articolo 75 articolo della legge 23.12.78 n. 833 con abrogazione di quelle che le contrastano;
d) applicazione, comunque a carico dell’azienda responsabile della produzione di merci e/o servizi cui è finalizzata l’attività lavorativa, della normativa in materia di salute e sicurezza sul lavoro a tutti i lavoratori e lavoratrici, indipendentemente dal tipo di contratto stipulato con il datore di lavoro o con il committente prevedendo:
1. misure di particolare tutela per alcune categorie di lavoratori e lavoratrici;
2. misure di particolare tutela per specifiche tipologie di lavoro, considerazione delle nuove nocività nei luoghi di lavoro, anche in considerazione delle nuove nocività degli ambienti di lavoro, compreso quello domestico, con particolare attenzione al lavoro precario e alla violenza psicologica (mobbing);
3. adeguate misure di tutela per i lavoratori autonomi, secondo i principi della Raccomandazione 2003/134/CE;
e) semplificazione degli adempimenti formali nel pieno rispetto dei livelli di tutela, con particolare riguardo alle piccole e medie imprese estendendo a tutte l’obbligo di redazione del documento della valutazione del rischio e di formazione degli RSPP;
f) riordino della normativa in materia di macchine, impianti, attrezzature di lavoro, opere provvisionali e dispositivi di protezione individuale, al fine di operare il necessario coordinamento tra le direttive di prodotto e quelle di utilizzo e di razionalizzare il sistema pubblico di controllo;
g) ridefinizione dei criteri per stabilire la composizione qualitativa e quantitativa degli organi di vigilanza nei luoghi di lavoro stabilendo le risorse finanziarie necessarie;
h) affermazione del principio di cautela per l’esposizione ad agenti e sostanze di cui non sia accertato il livello di pericolosità, in considerazione del fatto che i valori limite per gli agenti e le sostanze tossiche e cancerogene sono indicativi e non giustificano l’esposizione dei lavoratori anche se al di sotto degli stessi;
i) rivisitazione delle modalità di attuazione della sorveglianza sanitaria, adeguandola alle differenti modalità organizzative del lavoro, nonchè ai criteri e linee guida scientifiche più avanzate, ed estendendola, per particolari tipi di lavorazioni ed esposizioni, anche oltre il termine del rapporto di lavoro in atto;
j) riformulazione e razionalizzazione dell’apparato sanzionatorio, tenendo conto delle responsabilità e delle funzioni svolte da ciascun soggetto obbligato, anche modulando le sanzioni in funzione del rischio, confermando e valorizzando lo strumento della prescrizione previsto dal d.lgs. 19 dicembre 1994, n. 758, introducendo il risarcimento del danno non patrimoniale, estendendo le sanzioni previste dalla disciplina sulla responsabilità amministrativa di cui al decreto legislativo n. 231 dell’8.06.2001 ai reati di omicidio colposo e di lesioni colpose gravi commessi in violazione di norme generali o specifiche di tutela della sicurezza e igiene del lavoro;
k) revisione dei requisiti e delle funzioni dei soggetti del sistema di prevenzione aziendale, anche attraverso la riqualificazione e la previsione di diresponsabilità per i consulenti nominati dal datore di lavoro;
l) rafforzamento del ruolo dei RLS, a partire:
1. dalla loro elezione diretta da parte dei lavoratori;
2. dalla rivalutazione del tempo a disposizione per l’esercizio delmandato e per la formazione, considerata l’organizzazione del lavoro ed il numero dei lavoratori rappresentati;
3. dal diritto a proporre, in stretto rapporto con i lavoratori, un proprio documento di analisi dei rischi e dei danni, con l’obbligo da parte del datore di lavoro di consegna del documento aziendale di valutazione dei rischi e della relativa documentazione;
4. riconoscimento esplicito del diritto del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza di rivolgersi all’autorità giudiziaria per ottenere l’attuazione delle misure di sicurezza necessarie a tutelare la salute e l’integrità fisica dei lavoratori ed applicazione, su ricorso del rappresentante dei lavoratori per la sicurezza delle disposizioni di cui all’art. 28 della legge 20 maggio 1970 n. 300 qualora il datore di lavoro ponga in essere comportamenti diretti ad impedire o limitare l’esercizio dei diritti riconosciuti al rappresentante per la sicurezza;
m) verifica dei compiti e delle funzioni dell’INAIL;
n) ridefinizione dell’istituto e dei compiti del medico competente a partire dalla determinazione dalla sua indipendenza dal datore di lavoro;
o) rivisitazione delle funzioni degli organismi paritetici;
p) ridefinizione dei compiti e della composizione - su base tripartita e nel rispetto delle competenze delle Regioni e delle Province autonome di cui all’art. 117 della Costituzione - della commissione consultiva permanente e dei comitati regionali di coordinamento ai fini della realizzazione di un coordinamento su tutto il territorio nazionale delle attività in materia di salute e sicurezza sul lavoro, finalizzato alla emanazione di indirizzi generali uniformi e per promuovere lo scambio di informazioni anche sulle disposizioni italiane e comunitarie in corso di approvazione;
q) definizione di un assetto istituzionale fondato sulla organizzazione e circolazione delle informazioni, delle linee guida e delle buone pratiche utili a favorire la promozione e la tutela della salute e sicurezza sul lavoro, anche attraverso il sistema informativo nazionale per la prevenzione nei luoghi di lavoro che valorizzi le competenze esistenti ed elimini ogni sovrapposizione o duplicazione di interventi. Il sistema informativo è costituito dai Ministeri, Regioni e Province Autonome, INAIL e ISPESL. Allo sviluppo concorrono gli organismi paritetici e le associazioni e gli istituti di settore a carattere scientifico;
r) promozione della cultura e delle azioni di prevenzione attraverso:
1. la definizione - tramite forme di partecipazione tripartita - di progetti formativi, con particolare riferimento alle piccole e medie imprese, da rivolgere, anche attraverso il sistema della bilateralità, nei confronti di tutti i soggetti del sistema di prevenzione aziendale, finanziati dall’INAIL nell’ambito delle spese istituzionali dell’Istituto;
2. il finanziamento degli investimenti in materia di salute e sicurezza delle piccole e medie imprese, i cui oneri siano sostenuti dall’INAIL, nell’ambito delle spese istituzionali dell’Istituto e anche per mezzo della soppressione dei trasferimenti passivi ai disciolti ENPI ed ENAOLI, approvati dagli organi deliberanti dell’Istituto;
3. l’inserimento della materia della salute e sicurezza sul lavoro nei programmi scolastici ed universitari e nei percorsi di formazione;
s) coordinamento, anche operativo, delle strutture centrali e territoriali di vigilanza - nel rispetto del D.Lgs. 19 dicembre 1994, n. 758 - finalizzato a rendere più efficaci e razionali gli interventi di pianificazione, programmazione, promozione, vigilanza e verifica dei risultati in materia di salute, regolarità e sicurezza del lavoro, al fine di evitare sovrapposizioni, duplicazioni e carenze negli interventi valorizzando le specifiche competenze;
t) esclusione di qualsiasi onere finanziario per il lavoratore e la lavoratrice subordinati in relazione all’adozione delle misure relative alla sicurezza e alla salute sul lavoro;
u) rivisitazione della normativa in materia di appalti prevedendo misure dirette a migliorare l’efficacia del coordinamento degli interventi di protezione e prevenzione dei rischi, anche limitando l’uso del massimo ribasso e comunque attraverso la previsione di meccanismi che consentano di valutare la idoneità tecnico-professionale delle imprese, a partire dalla presentazione da parte dei committenti di un piano di salute e sicurezza. Considerando il rispetto delle norme su salute e sicurezza del lavoro quale elemento vincolante nella assegnazione degli appalti pubblici e per l’accesso ad agevolazioni, finanziamenti e contributi a carico della finanza pubblica, prevedendo sanzioni di carattere interdittivo nei casi di grave inosservanza delle disposizioni in materia;
v) affermazione del diritto del lavoratore di sospendere la prestazione lavorativa, ampliandolo a tutti i casi di violazione della normativa sull’igiene e sicurezza del lavoro e a tutti casi in cui vi sia un ragionevole motivo per ritenere di trovarsi in una situazione di pericolo grave, imminente e altrimenti non eliminabile; assicurando che il lavoratore che abbia rifiutato la prestazione nociva o pericolosa non subisca alcun pregiudizio a causa di tale condotta e predisponendo le procedure necessarie per garantire che, nei casi di sospensione dell’attività lavorativa, la stessa non riprenda se non dopo l’eliminazione della situazione di rischio;
w) in nessun caso le norme delegate potranno disporre un abbassamento dei livelli di protezione, di sicurezza e di tutela o una riduzione dei diritti e delle prerogative dei lavoratori e delle loro rappresentanze.

SOMMARIO APRILE

  • IL LAVORO DELLA SINISTRA intervista a Bertinotti sul settimanale LFT
  • IL CUORE DENTRO IL CANTIERE Rifondazione e Sinistra Europea a mia misura
  • PER SERVIZI PUBBLICI DI ALTA QUALITA’ ACCESSIBILI A TUTTI petizione europea
  • CANTIERE PER LA SINISTRA EUROPEA assemblea del forum socialismo XXI secolo
  • POLITICHE SANITARIE IN PIEMONTE nostro contributo sulle scelte del PRC e Bresso
  • PARTITO DEMOCRATICO non servono lunghe analisi
  • MORIRE DI LAVORO il diritto di vivere. Petizioni a sostegno di politiche incisive
  • QUALCOSA DI NUOVO NEL SINDACATO temi da sempre sostenuti da lavoroesalute
  • ACCORDO PUBBLICO IMPIEGO erano queste le richieste al governo
  • POLITICHE SANITARIE E PRECARIATO come incide la sinistra radicale in Piemonte?
  • RIFONDAZIONE E IL FUTURO conclusioni di Giordano alla Conferenza d'organizzazione