27 novembre 2006

IL MANIFESTO PER L'EQUITA' contro le diseguaglianze di salute

E’ noto che negli ultimi decenni la salute dei cittadini all’interno dei Paesi sviluppati è andata progressivamente migliorando, grazie alle modificazioni positive delle condizioni di vita e ai progressi dei sistemi sanitari. Nonostante i problemi aperti e le critiche mosse al nostro Servizio sanitario, questo dato vale anche per l’Italia dove viene documentato, tra l’altro, dallo straordinario incremento dell’attesa di vita. Meno noto, invece, è il fatto che benessere e malattia siano distribuiti in modo disomogeneo nella popolazione.
Tutti gli studi epidemiologici rilevano l’ampiezza e l’intensità delle disuguaglianze di salute e di quelle relative alle possibilità di accesso alle prestazioni erogate dai servizi sanitari. In Italia l’indagine ISTAT-Ministero-Regioni del 1999-2000 fornisce su questi temi dati di carattere generale molto eloquenti; altre informazioni, altrettanto significative, vengono da studi effettuati in ambito locale o su aspetti specifici del problema salute
Sullo sfondo di questi elementi di conoscenza, alcuni epidemiologi si sono fatti promotori di un Manifesto per l’Equità. L’iniziativa muove da una duplice convinzione:
1 - Che la riduzione delle disuguaglianze sia un traguardo irrinunciabile per qualsiasi politica sanitaria. In effetti sia il Piano Nazionale Sanitario del 1998 (Ministero Bindi) sia quello del 2003-2005 (Ministero Sirchia), benché con diverse angolature, rivendicano l’impegno per un sistema che garantisca a tutta la popolazione il mantenimento e il recupero della salute. In sanità, del resto, l’equità non può essere considerata un obiettivo di parte bensì come uno dei valori fondanti di qualsiasi intervento di piano.
2 – Che, nonostante l’impegno profuso sulle tematiche dell’equità, la Sanità pubblica italiana non abbia ancora potuto fornire l’apporto che le è richiesto. In particolare, le valutazioni delle disuguaglianze sono soltanto episodiche e non permettono di conoscerne dimensioni e cause, di seguirne le variazioni nel tempo e di suggerire ai gestori del sistema-salute interventi correttivi efficaci.
Il Manifesto per l’equità è stato costruito attraverso successive tappe di lavoro: la riflessione sui dati disponibili, il confronto delle opinioni emerse e infine l’elaborazione di un documento conclusivo. L’obiettivo ultimo è di proporre il problema a chi ha responsabilità di governo, fornendo adeguati strumenti di conoscenza.
1. Le disuguaglianze di salute sul territorio
I dati epidemiologici più recenti confermano che alle soglie del 2000 lo stato di salute della popolazione italiana è contrassegnato da ampie e costanti differenze geografiche. Le regioni più svantaggiate sono tuttora quelle meridionali e insulari. Il quadro odierno ripete sostanzialmente quelli del passato: anche per questo motivo, le politiche di piano sia nazionali che regionali non possono evitare di confrontarsi nel ricercare risultati più incisivi, per quanto riguarda l’obiettivo dell’equità territoriale, di quelli ottenuti finora.
Le disuguaglianze osservabili sul territorio attraversano tutti i settori del problema salute: dalla salute percepita a quella fisica, dalla salute mentale alle patologie croniche, dalla disabilità ai dati di mortalità. Ma sono particolarmente evidenti per la salute soggettiva e la disabilità: seguono, con differenze meno importanti, le patologie croniche.
Nel gradiente nord-sud meritano attenzione anche i pochi elementi dissonanti. Si tratta in particolare della mortalità maschile e dell’incidenza dei tumori, due dati tradizionalmente sfavorevoli nelle regioni settentrionali della penisola: anche se negli ultimi anni il distacco tra nord e sud è per entrambi in diminuzione.
2. L’influenza delle condizioni sociali
L’indagine ISTAT-Ministero-Regioni del 1999-2000 permette di osservare come gran parte dello svantaggio territoriale in termini di salute sia dovuto a condizioni sociali sfavorevoli (effetto composizionale): in altre parole, a una forte concentrazione in alcune zone di persone con poca istruzione, poco abbienti o decisamente povere e prive di reti familiari o sociali di sostegno. E’ stato anche documentato come nel meridione gli effetti sfavorevoli sulla salute causati dalla sovrapposizione di condizioni sociali sfavorevoli siano più marcati che altrove (effetto di contesto).
Il ruolo dello svantaggio sociale nel determinare differenze di salute è stato studiato e da tempo riconosciuto anche in altri Paesi europei. Gli esperti di epidemiologia, in particolare, concordano sull’affermazione che nessun fattore di rischio biologico, considerato singolarmente, ha sulla salute una influenza paragonabile a quella dello svantaggio economico-culturale. Si ritiene anche che questa influenza, con poche eccezioni, sia verificabile in tutte le patologie più comuni.
Tuttavia, le conoscenze accumulate finora sul rapporto tra posizione sociale e dati di salute necessitano di essere ampliate e approfondite. Indagini mirate sono necessarie per capire il ruolo dei singoli elementi (carenze culturali, disagio economico, disoccupazione, emarginazione eccetera) che concorrono a formare lo svantaggio sociale e i meccanismi di azione attraverso i quali le condizioni di disagio sociale determinano l’insorgenza dei problemi di salute o la loro mancata soluzione. Lo scopo finale, ambizioso ma non rinunciabile, di queste indagini è di identificare punti critici sui quali investire per andare oltre il fatto, oggi diffuso, che troppi obiettivi di salute siano alla portata esclusivamente di gruppi privilegiati di cittadini.
Per quanto riguarda il metodo di studio da adottare, in linea di principio rimane vero che complessivamente altri determinanti della salute si aggiungono a quelli dello svantaggio sociale: nell’affrontare il problema del rapporto tra i due elementi è dunque necessario guardarsi da possibili fraintendimenti. Però la correlazione appare, anche nel nostro Paese, così stretta che sembra più utile studiarli congiuntamente.
3. Sottogruppi a rischio e stile di vita
I meccanismi attraverso i quali agisce la disuguaglianza sociale e territoriale variano con l’età e minacciano di aggravarsi in avvenire.
Nei minori la fragilità della salute è legata prevalentemente alle condizioni culturali e al reddito del contesto familiare. Negli anziani le conseguenze della condizione sociale sulla salute emergono sopratutto nella disabilità, sia come predisposizione ereditata dagli anni precedenti sia come rapidità del processo che porta alla perdita di autonomia. Nella popolazione in età lavorativa i fattori sociali che influiscono maggiormente sullo stato di salute sono la precarietà del lavoro, le professioni usuranti, il declino precoce delle capacità produttive.
A questi fattori si sommano gli effetti dello stile di vita. Da diversi anni i dati epidemiologici rilevano come costumi alimentari scorretti, la dipendenza dall’alcol anche tra le donne, la sedentarietà, l’abitudine al fumo tra gli uomini e limitatamente alle classi di età più giovani benché diffusi in tutta la popolazione italiana – siano prevalenti nelle classi sociali inferiori e nelle regioni meridionali del Paese. E’ nota peraltro la difficoltà a modificare i comportamenti individuali con interventi di tipo informativo od educativo.
4. Disuguaglianze nell’accesso ai servizi
Il profilo complessivo dell’utilizzazione dei servizi sanitari è più equilibrato. Su tutto il territorio nazionale numero e tipo delle prestazioni erogate appaiono infatti correlate al bisogno di salute e ai suoi principali indicatori (distribuzione della morbosità, salute percepita, età eccetera). Il finanziamento del sistema non rivela attualmente gravi sperequazioni di natura geografica. L’universalità dell’accesso, del resto, è la caratteristica che più di altre ha meritato al sistema sanitario italiano ripetuti riconoscimenti internazionali. Si può affermare dunque che, in relazione all’uso dei servizi sanitari, l’obiettivo complessivo è quello di conservare l’attuale livello di equità piuttosto che migliorarlo.
Esistono tuttavia precise responsabilità nel consentire diverse situazioni di disuguaglianza all’interno del Paese. In alcune aree geografiche i servizi disponibili sembrano insufficienti e le prestazioni erogate di efficacia e qualità peggiore che altrove. Le fasce più deboli della popolazione non sono sempre in grado di ottenere i trattamenti migliori: nello stesso tempo appaiono maggiormente esposte a consumi sanitari inutili e inappropriati. Per verificare le diverse ipotesi, è necessario approfondire l’analisi e la valutazione di diverse situazioni di disuguaglianza, almeno in parte già documentate:

1. I dati relativi a specifici percorsi assistenziali - come il percorso-nascita, la diagnosi precoce dei tumori femminili, le malattie ischemiche di cuore, la salute mentale - in cui emergono da tempo profonde differenze territoriali.

2. I dati relativi alla mobilità interregionale, alla distribuzione territoriale delle strutture di eccellenza (come i centri trapianti e la radioterapia), ai tempi di attesa per alcune prestazioni diagnostiche (TAC cerebrale, ecocardiografia).

3. Particolarmente significativi i dati che rivelano modelli di consumo sanitario differenziati secondo l’area geografica o il gruppo sociale considerati. Recenti studi, per esempio, hanno identificato approcci diversi alla soluzione dei problemi di salute nelle varie ripartizioni geografiche itraliane. Questo tipo di analisi può far capire meglio anche composizione e motivazioni della crescente spesa sanitaria privata.
5. Le previsioni per il futuro.
Nel breve-medio periodo le disuguaglianze di salute tendono ad approfondirsi. A questa previsione porta la lettura delle dinamiche internazionali in atto all’interno del sistema produttivo e di quello commerciale che rappresentano le principali cause della mancanza di equità nello stato di salute. Difficoltà di sviluppo, crisi occupazionale, indebolimento del welfare e, d’altro lato, un mercato dei consumi che tende a esasperare la segmentazione della clientela: l’effetto di questi trend temporali sarà di ampliare e approfondire, anche nel nostro Paese, le disuguaglianze. Anche i flussi migratori provenienti dai Paesi poveri rappresentano per i sistemi sanitari europei, Italia compresa, una nuova sfida sul terreno dell’equità L’epidemiologia d’altra parte non può pretendere di cambiare i fattori economici in gioco: l’analisi, la valutazione, il monitoraggio e la comunicazione dei dati relativi all’equità sono le sole iniziative alla sua portata. L’utilità, sia da un punto di vista culturale che operativo, di una descrizione rigorosa è proporzionale alla capacità di identificare i ‘punti sensibili’ della disuguaglianza.
Particolarmente significativo può essere il contributo conoscitivo delle ricerca per impostare politiche integrate, poco praticate in Italia, in grado di ottenere vantaggi di salute attraverso interventi non direttamente sanitari ma di tipo educativo, ambientale o assunti nell’ambito delle politiche di welfare. Difficilmente infatti si può pensare di poter avere un buon sistema sanitario in una società che rimanga fortemente squilibrata.
Altrettanto importante è la capacità di contrastare il trasferimento acritico ai sistemi sanitari delle caratteristiche attualmente prevalenti in ambito politico-economico, fondate sul mercato, sull’efficienza e su una forte competitività. Potrebbe accadere infatti che forme di assistenza sanitaria solo apparentemente secondarie (per esempio nell’ambito dell’assistenza territoriale e/o rivolta agli anziani) siano declassate a interventi di beneficenza o delegate in toto alle famiglie: procedure di questo tipo possono rivelarsi palesemente inique.
6. La devolution
Tra le trasformazioni in atto, in Italia c’è anche il federalismo. Questo processo, in stato di avanzata realizzazione, non costituisce in sè stesso una minaccia per l’equità sanitaria: anzi, regioni molto responsabili potrebbero trovare soluzioni alla disuguaglianza migliori di quelle attuali. Tuttavia, nella definizione finale della devolution sanitaria e nella sua applicazione, occorre salvaguardare valori e caratteristiche operative irrinunciabili.
1. Il diritto dei cittadini alla salute va garantito e coniugato in modo omogeneo nelle diverse regioni: altrimenti, considerato il valore etico e sociale dei diritti sanitari, si rischia di rompere il patto di cittadinanza, con conseguenze politiche anche gravi.
2. Le risorse disponibili all’interno del Paese vanno distribuite in modo tale da non obbligare alcune regioni a ridurre la portata attuale della spesa sanitaria.
L’impostazione e l’organizzazione che caratterizzano i singoli sistemi regionali debbono evitare di produrre divergenze nella qualità dell’assistenza. E’ necessario nell'offerta di servizi, in particolare per la componente privata, mettere a punto meccanismi di controllo dell'appropriatezza delle prestazioni ed inoltre, soprattutto per la componente di offerta e gestione pubbliche, è necessario attivare meccanismi di sviluppo del sistema sia sul piano del finanziamento sia su quello dell'efficienza.
Conclusioni
Per risultare efficaci, le iniziative, anche nel campo della ricerca scientifica, che si propongono l’indagine e il superamento delle disuguaglianze debbono inserirsi all’interno di politiche coerenti con l’obiettivo dell’equità. Valgono a questo proposito le seguenti osservazioni:
- Nel suo insieme, l’attività sanitaria è destinata all’intera società. Ma i singoli interventi vanno selezionati e integrati in base a 3 diversi obiettivi:
o In primo luogo, alzare i valori degli indicatori di salute nelle aree e nei gruppi sociali più svantaggiati.
o In secondo luogo, diminuire la velocità con cui le disuguaglianze di salute tendono ad approfondirsi.
o Da ultimo, occorre agire in profondità per rendere il più possibile omogenee le condizioni di salute nelle diverse componenti della società.
- Tutti gli interventi proposti devono richiamarsi a soluzioni di provata efficacia o, almeno, a solide teorie eziopatogenetiche. E’ necessaria una valutazione preliminare degli effetti attesi dai singoli provvedimenti sulla salute anche per quanto attiene all’equità della loro distribuzione sociale e territoriale.
- Gli interventi in corso di attuazione devono essere valutati con strumenti e indicatori non solo appropriati ma anche verificabili.
- E’ necessario infine che qualsiasi intervento sanitario conceda uno spazio adeguato all’informazione, alla consultazione e alla programmazione concertata con i gruppi marginali che sono le vittime principali delle disuguaglianze.
Il presupposto culturale per una politica di questo tipo è che l’obiettivo dell’equità sia considerato prioritario in qualsiasi azione promossa in campo sanitario. Questo principio dovrebbe essere tenuto presente, in particolare, nella formulazione delle linee-guida. E’ altrettanto importante che i Servizi sanitari si dotino di sistemi informativi in grado di misurare sistematicamente i principali parametri di equità.

Gli approfondimenti e la documentazione bibliografica sono accessibili nell’ipertesto sul sito www.epidemiologia.it. Gli estensori del manifesto sono tre epidemiologi: Geppo Costa, Cesare Cislaghi, Vanni Padovani. Associazione epidemiologi italiani

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